高額療養費制度の対象外になるがんの治療とは？図でわかるがんの治療費をプロが解説

高額療養費制度とは

自己負担限度額は、その人の年齢や年収によって異なります。

例えば70歳未満の人で年収が500万円の人の場合、医療費の自己負担限度額は「8万100円＋（医療費－26万7000円）×1％」で計算できます。

仮に入院した際の医療費の合計額が100万円だった場合は、自己負担限度額は「8万100円＋（100万円－26万7000円）×1％」の8万7430円になります。

3割負担の人は、医療費100万円の自己負担額が30万円のため、後から21万2570円が払い戻される計算です。

自己負担額

公的医療保険制度（健康保険、国民健康保険）の加入者は、高額療養費制度を利用することができます。

加入者は、高額療養費制度の利用によって医療費を自己負担限度額までに抑えることができます。

1カ月あたりの自己負担限度額は、年齢や所得によって変わってきます。

まず、年齢が70歳未満であるか70歳以上であるかで分かれており、さらに、月収または年間の課税所得によって分かれています。

70歳未満の限度額

70歳未満の人の1カ月の上限額は、所得水準により5種類に分かれていて、ひと月の上限額が決まっています。

まず、医療費の自己負担限度額は「16万7400円＋（医療費－55万8000円）×1％」で計算できます。

かかった医療費が100万円なので、自己負担限度額は、16万7400円＋（100万円－55万8000円）×1％＝17万1820円になります。

3割負担の場合は、医療費100万円の自己負担額が30万円のため、後から12万8180円が戻ってくる計算になります。

70歳以上の限度額

70歳以上の場合、区分は6種類に分かれています。

例えば、年収が200万円の人の場合、一般世帯に該当するため、ひと月の上限額は、外来（個人ごと）が1万8000円、ひと月の上限額（世帯ごと）が5万7600円です。

年収200万円の人の1カ月の自己負担額が外来だけで3万円の場合は、3万円－1万8000円＝1万2000円が支給されます。

入院などして12万円を自己負担したとすると、12万円－5万7600円＝6万2400円が支給されます。

多数該当

直近12カ月以内に3回以上、医療費が自己負担限度額に達して高額療養費が支給されている場合、4回目からは「多数回該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

例えば、70歳未満で年収が900万円の人が100万円の医療を受けたとすると、3割負担の人の場合は、本来は自己負担額が30万円になります。

医療費の自己負担限度額は、16万7400円＋（100万円－55万8000円）×1％＝17万1820円になりますので、高額療養費として後から12万8180円が支給されます。

高額療養費が12カ月以内に3回支給されている場合、4回目からは「多数回該当」となり、自己負担額が9万3000円になります。

世帯合算

一人で複数の病院を受診している場合や、同じ世帯の家族が病院を受診した場合には、自己負担額を世帯で合算することができます。

合算した医療費の額が自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費の支給を受けることができます。

この仕組みを「世帯合算」といいます。

高額療養費制度の対象外となるがんの治療費

高額療養費制度の対象になるのは、通常の病院等で行う治療で公的医療保険が利用できる治療だけです。

公的医療保険の利用できない医療費については、高額療養費制度の対象にはなりません。

保険適用外の治療費

保険適用外の治療費には、まず、医療保険が適用にならない治療費があります。

・先進医療を受けた場合

　国が認可している特定の医療機関で行っている最先端治療を受けた場合、診察や検査費用などは保険適用になるが、そのほかの先進医療については全額自己負担になります。

・自由診療を受けた場合

差額ベッド代

差額ベッド代は、公的医療保険の対象外になっているため、費用の全額を自己負担する必要があります。

食事療養費

健康保険の加入者が入院した場合、入院中の食事代は1食あたり490円が自己負担額になって徴収されます。

また、住民税非課税世帯の人に関しては、下記のように負担額が軽減されます。

上記の食事代は自己負担額になります。

残りの金額は食事療養費として公的医療機関が負担します。

雑費

これまで見てきた費用以外にも、下記のような費用が自己負担になります。

・交通費、宿泊費

医療機関への通院や入院した場合に家族が見舞うための電車・バス・タクシー代、ガソリン代や駐車料金がかかります。

・消耗品費

入院する場合には、パジャマや洗面用具、ティッシュなどの日用品やテレビを見るためのプリペイドカードの購入などの出費が発生します。

先進医療を受けられる医療機関

先進医療は最先端の技術を用いて行うため、安全性や有効性が確保できるための設備や環境が必要です。

がんの先進医療としては、陽子線治療や重粒子線治療があります。

治療を受けられる医療機関は厚生労働省の先進医療を実施している医療機関の一覧を参考にしてください。

（参考：先進医療を実施している医療機関の一覧｜厚生労働省）

高額療養費制度以外にも知っておきたい制度

がんの治療費を軽減するにあたって、高額療養費制度以外にも利用できる可能性のある制度があります。

がんの治療費を軽減する制度について説明していきます。

傷病手当金

傷病手当金は、会社員や公務員などの健康保険の被保険者が、仕事以外の原因による病気やケガのために会社を休むことになり、その間、収入が減ってしまう場合に支給されます。

会社を休んでいる間の被保険者とその家族の生活保障のために、加入している健康保険や共済組合から支給される手当金です。

傷病手当金は、支給開始日から通算して1年6カ月間支給されます。

医療費控除

医療費控除は毎年1月1日から12月31日までに支払った医療費が対象になります。

対象の医療費は、納税者本人または、納税者と生計を共にしている配偶者やそのほかの家族が支払った医療費になります。

高額医療・高額介護合算療養費制度

また、70歳未満の人の医療保険の自己負担額は、医療機関別、入院・通院の別、医科・歯科の別で2万1000円以上ある場合が合算の対象です。

基準額は以下の通りです。

■70歳未満の人

■70歳から74歳の人

（参考：高額療養費・70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費・高額介護合算療養費｜全国健康保険協会）

がんの治療費はどのくらい？【ケース別の計算例】

厚生労働省が発表している「令和3年度　医療給付実態調査」を参考に、平均的ながんの治療費を種類別にまとめました。

公的医療保険制度を利用する場合

健康保険等の公的医療保険制度を利用する場合で、窓口での負担額が3割とした場合の医療費の自己負担額を前述の医療費総額から計算しました。

公的医療保険制度を利用した場合は、窓口での負担額が最大で3割にはなりますが、1件平均の入院治療費で平均21万8000円程度、1件平均の通院治療などの入院外治療費でも平均2万円程度の治療費がかかっています。

傷病手当金と医療費控除を利用した場合

次に傷病手当金と医療費控除を利用した場合の治療費について見ていきます。

傷病手当金は、支給開始日以前1年間の標準報酬月額が平均50万円とすると、

30日間ある月の場合、1万1113円×30日＝33万3390円が傷病手当金として支給されます。

医療費控除は、加入しているがん保険などで補填されている保険金があれば、医療費から保険金の額を差し引いて残りの額が10万円以上であれば確定申告することにより還付が受けられます。

高額療養費制度を利用する場合

高額療養費制度が利用できた場合、治療費はどのくらい軽減されるのでしょうか。

例えば、40代の男性で、年収600万円（月収50万円）の人が、胃の悪性新生物の治療で1カ月入院したと仮定します。

1カ月間にかかる治療費は、厚生労働省の資料によると、平均額で入院分が20万286円、通院（入院外）分が1万3131円で合計が21万3417円でした。

自己負担限度額が8万100円ですので、21万3417円－8万100円＝13万3317円が後から高額療養費として支給されます。

オプジーボを使用する場合

オプジーポは、日本において世界で初めて皮膚がん（メラノーマ）の治療薬として承認された後、非小細胞肺がん、腎細胞がん、頭頸部がん、胃がん、悪性胸膜中皮腫へと適用を拡大させています。

薬価が高価なため、仮に1000万円としても、自己負担が3割の場合、300万円かかってしまうことになります。

高額療養費制度の対象外の治療を行う場合

それでは、高額療養費制度の対象外の治療を行うケースについて見ていきます。

具体的には、先進医療を受けるケースと自由診療を受けるケースについて見ていきます。

先進医療のケース

先進医療は高額療養費制度の対象外のため、先進医療を受けるのにかかる費用は、全額自己負担（保険適応外）になります。

例として、70歳未満で月給50万円の給与所得者が、1カ月の医療費が300万円、そのうち先進医療の技術料が200万円かかった場合で見ていきます。

まず、医療費の300万円が公的医療保険対象の100万円と公的医療保険対象外の200万円に分けられます。

先進医療の200万円は、全額自己負担になるため、医療費の自己負担額の合計は、8万7430円＋200万円＝208万7430円が支払う医療費になります。

（参考：先進医療とは？　どれくらい費用がかかる？｜公益財団法人生命保険文化センター）

自由診療のケース

自由診療となる治療をいくつか挙げると、「自家がんワクチン療法」や「網羅的がん遺伝子検査」、「高精度放射線治療SBRTによる巨大肺腫瘍の治療」などがあります。

自由診療を利用することにより、治療の選択肢が増えて、自分の体や病気に合った治療を制限することなく受けることができます。

デメリットとしては、医療費を全額負担しなければならないために、医療費が高額になることがあげられます。

また、日本で未承認の治療を受けることで、不測の事態にならないとも限らない問題もあります。

治療費が払えない場合はどうなる？

がんの治療費の負担は、限度額適用認定証などの公的医療保険制度を利用することによって、ある程度までは軽減することができます。

会社を休職・退職した場合、仕事で得られるはずだった収入が得られなくなる場合もあります。

また、がんに関する相談を無料・匿名で利用できる「がんに関する相談窓口」もあります。

限度額適用認定証

高額療養費制度においては、医療費を支払って、後から自己負担限度額を超えた金額を支給してもらうだけではなく、事前に申請しておくこともできます。

具体的な申請方法ですが、加入している健康保険の窓口で、限度額適用認定証の発行申請を行います。

健康保険の方では所得区分を認定し、限度額認定証には認定された所得区分が記載されます。

病院の窓口で、健康保険証と一緒に限度額適用認定証を提示すると、自己負担限度額までしか請求が行われないことになります。

高額療養費制度だけでは足りない保障はがん保険で備える

高額療養費制度を利用することで、がんの治療にかかる費用は軽減することができますが、すべての費用をまかないきれないケースもあります。

例えば、先進医療や自由診療といった公的医療保険対象外の治療を受けると、自己負担額が数百万円にのぼることもあります。

そのほか、入院時に個室を利用した場合に必要になる差額ベッド代やウィッグ代、病院までの交通費など、小さな負担が積み重なり大きな負担となっていきます。

このような負担に加え、がん治療中は思うように働けず収入が減少してしまうこともあります。

また、がんと診断されたときに提携医療機関やセカンドオピニオンの紹介などのサービスを提供している保険会社もあります。

がんの罹患者の中には、「セカンドオピニオンを受けたい」「有名な先生に見てほしい」と考える人もいます。

がん保険でもらえるお金の種類

一般的ながん保険では、がんと診断されたときにまとまったお金を受け取れる「がん診断給付金」が保障のメインとなっています。

また、近年のがん治療は、抗がん剤治療などを通院で行うことが主流となっています。

そのため、治療を受けた月ごとに給付金が支払われる「がん治療給付金」も一般的な保障のひとつです。

加えて、がんの入院や手術に備えたり、女性特有のがんに手厚く備えられる保険商品もあります。

がん保険の加入率

実際にどれくらいの人ががん保険に加入しているのでしょうか。

特に女性は40代で50.6％と、約半数の人が加入しています。

がん保険は、がんになってからは加入できません。

それだけでなく、検査で異常が見つかったり定期検査が必要な状況でも、加入を断られるケースもあります。

おすすめのがん保険【ケース別】

さらに保障を手厚くしたい場合は、給付金受取条件を比較してより幅広いものを選んだり、特約を付加したプランにするなどの工夫をする必要があります。

ここからは、ケース別におすすめの保障額や保障内容について詳しく解説していきます。

保険料を抑えつつ最低限の保障を持ちたい場合

診断一時金のみのシンプルな保障にすることで、保険料を抑えながら最低限の保障を持っておくことができます。

もし、治療費をカバーしたいということであれば、高額療養費制度を利用した場合の毎月の自己負担額を元にします。

毎月の自己負担額×12をした金額で一時金を設定しておけば、1年間の治療費に備えることができます。

1度しか受け取れないタイプの場合、給付金額を200～500万円など大きめに設定するケースが多くなっています。

ただし、一度は寛解したと思われたがんでも、年月を経て再発するリスクがあります。

再発した場合は保障自体が消滅しているため、過去に受け取った給付金が残っていなければ、預貯金から治療費等を捻出する必要があります。

一度しか受け取れないタイプの場合、1年目の治療には対応できますが、それ以上治療が長引いた場合に備えることができません。

保障を手厚くしたい場合

がんに罹患した際の保障を手厚くしたい人は、診断一時金に加え、自身が不安に思う部分の保障を手厚くする特約を付加しておきましょう。

「治療給付金特約」は抗がん剤や放射線治療を受けた月ごとに給付金を受け取れるため、通院治療の費用をまかなうことができます。

手厚い医療保険に加入している人であれば、がん保険と重複する部分は省くことができますが、そうでない場合はがん保険をしっかりとした保障内容にしておくことが大切です。

がん宣告を受けると日常や働き方に対する心持ちが変わるという声も少なくありません。

がん保障を手厚く備えておくことで「もっと家族との時間を大切にしたい」「自分の好きなことに人生の時間を費やしたい」という心境になったとき、余裕のある一時金が背中を押してくれるかもしれません。

がんと診断された段階で100万円を受け取ることができれば、向こう1年間の治療に対応できたり、収入が毎月数万円減ってしまった場合の補填もできます。

まとめ

今回は、高額療養費制度やがんになったときの治療費負担について解説しました。

高額療養費制度は、治療費の負担を軽減できる制度である一方、適用外となる治療があったり別途雑費の負担が必要になることもあります。

しかし、「本当に自分にとってがん保険が必要か分からない」「がん保険以外に必要な保障は何だろう」と悩んでいる人もいるでしょう。

ほけんのコスパの「ほけん必要度診断」では、簡単な質問に答えるだけで自分に必要な保障を優先度順に知ることができます。

保険選びで悩んだときは、ぜひ活用してみてください。

（がん保険に関する内容の執筆・監修：ファイナンシャルアドバイザー 尾崎 絵実）