会陰切開は保険適用になる？必要な費用や利用できる公的制度についてプロが解説

会陰切開は保険適用になる？

会陰切開をした場合、保険適用になるケースとならないケースがあります。

詳しく見ていきましょう。

公的医療保険制度が適用されるかどうかは、正常分娩か異常分娩かが基準となります。

正常分娩に伴って会陰切開をした場合は、保険適用とならず出産費用は全額自己負担が必要です。

一方、出産途中で吸引分娩や鉗子分娩が必要となり会陰切開処置をした場合では、異常分娩とみなされ保険適用で3割負担になる可能性があります。

参考）会陰切開にかかる費用

会陰切開や会陰裂傷の治療にかかる医療費は次の通りです。

異常分娩に伴う会陰切開の場合は、記載の金額の3割を負担することになります。

（参考：産婦人科社会保険診療報酬点数早見表 令和4年4月｜公益社団法人日本産婦人科医会）

民間の保険会社が販売している医療保険においても、基本的には正常分娩か異常分娩かで判断されることとなります。

そのため、正常分娩に伴って会陰切開をし、その他に公的保険適用となる処置を受けていない場合は、保障対象外となることが一般的です。

一方、異常分娩で出産したときや、会陰裂傷が重度で公的保険適用となったときは給付金を請求できるケースがあります。

また、近年では正常分娩でもお祝い金として給付金が支払われる女性医療保険も販売されています。

保険選びの際は、保障内容を確認しましょう。

Q.会陰切開で受け取れる給付金は？

異常分娩に伴って会陰切開をした場合、次の給付金を請求できる可能性があります。

入院一時金や女性入院（手術）給付金は、基本的に特約を付加している場合に受け取れる給付金です。

現在医療保険に加入している人は、契約内容を確認してみると良いでしょう。

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Q.会陰切開は共済で保障される？

都道府県民共済や全労災などの共済でも、民間の医療保険と同様、正常分娩では給付金は支払われないことが一般的です。

一方、吸引分娩や鉗子分娩に切り替えたことで異常分娩となった場合は、共済でも保障される可能性があります。

実際に給付金請求できるか知りたい、いくら受け取れるのか確認したい人はまず加入中の共済組合に問い合わせしてみると良いでしょう。

会陰切開って何？どんなときに必要になる？

具体的な処置方法やどんなときに必要になるのかを見ていきましょう。

通常、会陰部が十分に延びるのを待ち、会陰裂傷しないように助産師がサポートしながら出産します。

しかし、初産で会陰の伸縮が悪い場合や、赤ちゃんの心音に異常があるなどですぐに産まれる必要があるときに、会陰切開を行います。

会陰切開は切開する方向によっていくつかの種類がありますが、いずれも局所麻酔をしてだいたい2～3cm切開することになります。

出産後は傷を縫い合わせ、退院時に抜糸をします。

近年では抜糸が必要ない糸を使うケースも増えているようです。

（参考：会陰切開について｜国立研究開発法人　国立成育医療研究センター）

会陰切開は主に次の場合に必要になることがあります。

参考）会陰裂傷のクラス

会陰の伸縮が不十分だと赤ちゃんが通過する際に裂傷が生じることがあり、これを会陰裂傷といいます。

裂傷が浅いと自然治癒しますが、裂傷が深くなると傷を縫合する処置が必要になります。

会陰裂傷の重症度は4段階です。

それぞれに手術コードが定められており、重症度によって医療費も異なります。

重症度が第2度以上であれば、公的医療保険と民間の医療保険のどちらも適用される可能性があります。

2019年の日本助産師会の調査によると、初産婦の約60％が会陰裂傷を負うとされています。

中でも、第2度以上の裂傷を負うのは約14%と、約7人に1人です。

これから妊娠・出産を検討している人は、民間の医療保険で出産時のトラブルに備えておくのも良いかもしれません。

（参考：全国助産所分娩基本データ収集システム2019集計結果報告｜日本助産師会）

出産にかかる費用はどれくらい？

出産にはまとまった費用が必要になります。

ここからは、正常分娩と異常分娩の場合でどれくらいの費用がかかるのかを見ていきましょう。

2022年度の統計によると、正常分娩にかかる費用の平均は48万2294円となっています。

出産費用を改定した施設も多く、44.5%の施設が増額したと回答しています。

増額の理由としては、水道光熱費や消耗品費の高騰や、医療機器の高騰、人件費の増加などが挙げられています。

そのため、出産にかかる費用も年間平均1％前後増加傾向にあります。

正常分娩の場合は公的医療保険が適用にならないため全額自己負担となりますが、出産育児一時金などでまかなうことが一般的です。

（参考：「出産費用の見える化等について」令和5年9月7日｜厚生労働省）
（参考：「出産費用の実態把握に関する調査研究」令和3年度の結果等について｜厚生労働省）

異常分娩では公的医療保険が適用されるため、自己負担額の平均は正常分娩と比較するとやや低い傾向にあります。

ただし、切迫早産や妊娠高血圧症候群などの異常があると、入院日数が長くなってしまい自己負担額が増える可能性もあります。

また、帝王切開で出産した場合は自然分娩よりも入院が長引くため、その分入院費が必要になります。

異常分娩になった場合は民間の医療保険で保障される可能性があるため、かかった費用をまかなうことができるかもしれません。

妊娠・出産時のトラブルに備えておきたい人は、女性向けの医療保険で手厚く保障を用意しておくのも選択肢のひとつです。

参考）異常分娩の種類

代表的な異常分娩の種類は次の通りです。

異常分娩と聞くと、まず帝王切開をイメージする人が多いかもしれません。

しかし、帝王切開以外でも、妊娠・出産時のトラブルで異常分娩になるケースもあります。

切迫早産と診断され病院で安静にしておく必要があったり、出産前に妊娠高血圧症で入院した場合なども、妊娠時の異常となります。

また、双子などの多胎分娩も異常分娩に該当します。

異常妊娠・異常分娩では民間の医療保険で給付金を受け取れる可能性があります。

医療保険の給付金請求方法

異常妊娠・異常分娩で医療保険の給付金請求をする際、どのような手順を踏めばよいでしょうか。

ここからは、保険のプロが医療保険の給付金請求方法について詳しく解説します。

まずは、異常分娩で給付金請求をしたい旨を保険会社に伝えましょう。

出産後落ち着いてからでも問題ありませんが、あらかじめ異常分娩になると決まっている場合は、事前に保険会社へ連絡しておいても良いでしょう。

最近では、電話だけでなく公式サイトやアプリから給付金請求の手続きができる保険会社も増えています。

申請の際は証券番号が必要になることが多いので、手元に保険証券を用意しておきましょう。

保険会社へ給付金請求したい旨を伝えたら、保険会社から必要書類の案内が届きます。

必要書類が揃ったら、保険会社へ返送しましょう。

保険会社が給付金請求書類を受け取ると、請求内容に問題がないかどうか、給付金支払の対象となるかどうかを審査します。

提出書類に問題がなければ、審査はだいたい1~2週間程度です。

診断書の内容で情報が不足している場合は、保険会社から事実確認の連絡が入る場合もあります。

事実確認がある場合、審査期間が通常よりも長くなる可能性があります。

審査の結果給付金の支払が決定すれば、指定口座へ入金されます。

保険会社から受け取り内容や金額の明細書が送付されます。念のため、振り込まれた金額が正しいかを確認しましょう。

出産費用への備え方

妊娠・出産には何かとお金がかかります。

ここからは、出産にかかる費用への賢い備え方について、プロが解説していきます。

異常妊娠・異常分娩に備えておきたい人には、民間の医療保険がおすすめです。

妊娠出産時にトラブルがあると、その後の入院が長引くリスクがあります。

医療費自体は公的医療保険で3割負担となります。

個室療養を希望した場合の差額ベッド代や食費、日用品のレンタル料金など、全額自己負担となる費用もあります。

出産後の個室の利用料金は、通常の入院よりも割安に設定されている施設もありますが、いずれにせよ追加で費用は発生します。

民間の医療保険であれば、異常妊娠や異常分娩が保障対象となります。

さらに、女性特約を付加しておけば上乗せで給付金を受け取ることも可能です。

女性特約の保障範囲は保険会社によって異なるため、加入時に確認しましょう。

すでに妊娠していて新たに医療保険に加入する場合、保険会社によっては今回の妊娠・出産での異常は保障対象外とする条件が付く可能性があります。

できるだけ妊娠前に保険加入しておくと良いでしょう。

公的制度を利用することで、出産にかかる費用の実質負担額を抑えることができます。

中には正常分娩でも利用できるものもあります。

公的制度の内容をふまえた上で、不足する分を民間の医療保険で補うと良いでしょう。

出産時に利用できる公的制度

出産時に利用できる公的制度はいくつかあります。

公的制度のことを知らずに、申請しないままになってしまわないよう、事前に確認しておきましょう。

出産育児一時金

子どもが生まれたら、加入している健康保険組合から出産育児一時金を受け取ることができます。

出産育児一時金は、国民健康保険でも同様に設けられています。

会社員や自営業など職業にかかわらず受け取ることができます。

（参考：子どもが生まれたとき｜全国健康保険協会　協会けんぽ）

出産手当金

出産手当金とは、出産のために仕事を休んだ時に受け取れる手当金で、出産前に会社勤めをしていた女性が対象です。

出産前42日（多胎妊娠の場合は98日）から出産日の翌日以降56日までが支払対象期間となっており、その間仕事を休業していた場合に支払われます。

1日あたりに受け取れる金額は次の通りです。

（参考：出産手当金について｜全国健康保険協会　協会けんぽ）

育児休業給付金

育児休業給付金とは、1歳未満の子どもの養育のために、雇用保険の被保険者が育児休業を取得した場合に受け取れる給付金です。

夫婦ともに対象となり、育児休業開始から180日までは給与の67%、180日以降は50%が支給されます。

原則は子どもが1歳になるまでと定められていますが、保育園が見つからない場合などに最大2歳まで延長されることもあります。

加えて、「出生時育児休業給付金」という原則男性が対象になる制度もあります。

出生時育児休業給付金は、産後パパ育休による収入減少を補助するもので、日額賃金の67％が支給されます。

子どもの出生後8週間を経過する日の翌日までに、4週間（28日間）まで取得できます。

さらに、2025年4月1日からは「出生後休業支援給付金」が新設されます。

支給額は次の通りです。

（参考：育児休業等給付について｜厚生労働省）

高額療養費制度

高額療養費制度は、異常分娩で公的医療保険が適用されたとき、自己負担額をさらに軽減するためのものです。

医療費負担が1カ月の上限額を超えたとき、超えた額があとから返還される仕組みになっています。

医療費負担の上限額は年齢や収入によって異なります。

事前に自分の場合自己負担額がどれくらいになるか、確認しておくと安心です。

医療費控除

1年間に支払った医療費が10万円を超えた場合、医療費控除が適用されます。

出産費用だけでなく、その他に負担した医療費があれば合算して申請することができます。

申請は税務署への確定申告が必要になります。

まとめ

今回は、会陰切開で保険適用になるケースや、出産費用への備え方について詳しくお伝えしてきました。

異常分娩に伴う会陰切開の場合、公的医療保険や民間の医療保険が適用になる可能性があります。

もし該当のケースで、まだ医療保険の請求をしていない場合は、加入中の保険会社に確認しましょう。

民間の医療保険に加入していれば、異常分娩にかかる費用をまかなえるかもしれません。

これから妊娠・出産を検討している人は、今のうちから備えておくと安心です。

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保険選びの参考にしてみてください。