「三大疾病保険に加入しているから、もしものときも安心」と考えていませんか？
実は、がんと診断されたり、心疾患や脳血管疾患で入院したりしても、契約内容によっては一時金が支払われないケースがあります。
本記事では、三大疾病一時金がもらえない具体的なケースと、保険選びのポイントをプロが紹介します。
今加入している保険の見直しや、新規加入を検討する際の参考にしてください。
この記事を読んでわかること
保障範囲が「急性心筋梗塞」「脳卒中」の場合は要注意
商品によっては病名だけでなく入院日数や治療の条件を満たす必要がある
最新の三大疾病保険は「入院1日目から」の保障が一般的。古い保険に加入している人は見直しを検討しましょう
目次
6.まとめ
三大疾病に罹患しても一時金がもらえないことがある理由
三大疾病一時金が支払われない主な理由は、保険契約で定められた「対象となる病名」や「所定の状態」といった支払条件を満たしていないためです。
具体的に見ていきましょう。
原因は「病名」と「所定の状態」の条件の不一致
保険金や給付金は、契約時に交わした「約款（やっかん）」に基づいて支払われるため、定められた条件に合致しない場合は受け取ることができません。
三大疾病保険における主な条件は「病名」と「所定の状態」の2つです。
【病名の条件】
保険会社が保障対象とする「三大疾病」の定義は、商品によって異なります。
例えば、心臓の病気全般を指す「心疾患」ではなく、より限定的な「急性心筋梗塞」のみを対象とする商品があります。
この場合、狭心症などで治療を受けても一時金は支払われません。
【所定の状態の条件】
病名が合致しても、さらに「所定の状態」という条件をクリアする必要があります。
比較的新しい保険であれば、「がんと診断された時点」「心疾患・脳血管疾患で入院した時点」で受け取れるものが多いですが、中には「脳卒中を発症後、60日以上特定の症状が継続しなければ支払われない」など厳しい条件を設けているものもあります。
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古いタイプの保険ほど「支払い条件」が厳しい傾向にある
医療技術は日々進歩しており、三大疾病の治療も大きく変化しています。
かつては長期入院が当たり前だった病気でも、現在では短期入院や通院での治療が主流になるケースも増えています。
しかし、古いタイプの保険商品は、契約当時の医療水準を前提としているため、支払い条件が現在の実態に合っていないことがあります。
例えば、脳卒中の保障で「60日以上の後遺症継続」が条件となっている場合、早期発見と治療により回復が早ければ、一時金を受け取れないことになります。
一方、比較的新しい保険商品は現在の医療事情を反映し、支払条件が緩和される傾向にあります。
「対象の病気で入院した時点」「手術を受けた時点」で支払われる商品も増えています。自身の保険が古いタイプの場合は、定期的な見直しを検討することが大切です。
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【ケース1：がん】診断されたのに出ない？「上皮内新生物」と「免責期間」
がんと診断されても一時金が支払われない代表的なケースとして、「上皮内新生物」が保障対象外であることや、「免責期間」中の診断、そして2回目以降の給付条件を満たさない場合などが挙げられます。
それぞれ詳しく見ていきましょう。
「上皮内新生物（ステージ0）」は対象外・減額
保険商品によって、「悪性新生物（ステージ1以降）」から保障対象とするものと、より早期発見の「上皮内新生物（ステージ0）」も含めて保障するものがあります。
近年の検査技術の向上により、上皮内新生物の状態で発見されるケースは増加しています。
特に、子宮頸がんや大腸がんでは割合が高く、健康診断で早期の状態で見つかることも珍しくありません。
古い保険の場合、上皮内新生物が保障対象外となっていたり、給付額が減額されることもあるため注意が必要です。
三大疾病保険の見直しや新規加入を検討する際は、上皮内がんが保障対象となっているかを事前に確認しておきましょう。
加入から90日以内の診断は無効となる「免責期間」
がん保険や三大疾病保険のがん保障には、多くの場合「免責期間」が設けられています。
免責期間とは、契約が成立してから保障が開始されるまでの待機期間のことで、一般的には90日間に設定されています。
がんの保障に免責期間が設けられている理由は、契約者間の公平性を保つためです。
もし、がんにかかっている自覚症状がある人が、すぐに保障を受ける目的で保険に加入できてしまうと、保険制度そのものが成り立たなくなってしまいます。
万が一、この90日の免責期間中にがんと診断確定された場合、一時金は一切支払われず、契約自体が無効になることが一般的です。
契約が無効になるとそれまで支払った保険料は返還され、契約自体がなかったことになります。
がんへの備えは、健康で不安がないうちに、早めに検討することが大切です。
2回目以降がもらえない？「再発時の条件」と「期間制限」
がんは再発や転移のリスクがあり、治療が長期にわたる可能性のある病気です。
そのため、2回目以降の保障が受けられるかは重要なポイントになります。
中には、保険期間中1回きりしか給付金が支払われない商品もあります。
複数回の給付に対応している保険でも、2回目以降の支払いには特定の条件が設けられていることがほとんどです。
主な2回目以降の支払条件
【期間の制限】
- 前回の診断一時金を受け取ってから、1年または2年が経過していること
【治療内容の条件】
- がんによる「入院」を開始した時点
- 抗がん剤治療などがんによる薬剤治療を受けている
- がんの「再発」「転移」の診断があること
2回目以降の保障を重視するのであれば、期間の制限がより短く、入院だけでなく抗がん剤などの通院治療でも支払われるものを選ぶのがおすすめです。
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【ケース2：心疾患】「急性心筋梗塞」以外は対象外？病名の範囲に注意
三大疾病保険の中には、保障対象を「心疾患」と定めているものと「急性心筋梗塞」と定めているものがあります。
同じ心臓の病気でも、狭心症や心不全などでは保障されないケースがあるため注意が必要です。
詳しく見ていきましょう。
「狭心症」や「心不全」では保障されない保険もある
「心疾患」とは、心臓に関する病気の総称であり、不整脈、心不全、狭心症、心筋梗塞など、さまざまな病気が含まれます。
一方、「急性心筋梗塞」は心疾患の中のひとつの病気です。
そのため、保険証券に「急性心筋梗塞」としか表記されていない場合、それ以外の心疾患は保障対象外となります。
最近では、保障範囲を「心疾患」全体に広げ、急性心筋梗塞以外の病気もカバーする商品が増えています。
保険を選ぶ際には、対象となる病名の範囲が「急性心筋梗塞」なのか、より広い「心疾患」なのかを確認することが大切です。
「入院日数20日以上」など条件を満たさない短期入院
保障対象となる「心疾患」や「急性心筋梗塞」と診断されたとしても、それだけでは一時金が支払われないケースがあります。
一部の保険商品、特に古いタイプのものでは、診断に加えて「治療のための入院が20日以上継続すること」や「所定の手術を受けること」といった条件が設けられています。
医療技術の進歩により、急性心筋梗塞の治療においても入院期間は短期化する傾向にあります。
そのため、治療が成功し短期間で退院できた場合、「入院日数20日以上」という条件を満たせず、一時金が受け取れない可能性があります。
支払条件に、診断以外の入院日数や手術の要件が含まれていないか、契約内容を細かく確認することが重要です。
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【ケース3：脳血管疾患】最もハードルが高い「60日ルール」
脳血管疾患の保障は心疾患と同様であることが多いですが、中には「60日以上の労働制限・後遺症が継続していること」などの比較的厳しい条件を設けているものもあります。
具体的に見ていきましょう。
「60日以上の労働制限・後遺症」が継続しないともらえない
脳卒中（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血など）を発症し、その原因となった日から60日以上にわたって、労働制限や後遺症が継続した場合に保障対象とする商品もあります。
労働制限や後遺症とは、具体的に次のような状態を指します。
- 言語障害や運動失調、麻痺などの後遺症が継続する状態
- 日常生活に支障があり、労働が制限される状態
「60日の制限」があると、医療の進歩によって治療が成功し、後遺症なく60日以内に社会復帰できた場合、支払い条件を満たさないため一時金が受け取れません。
特に古いタイプの保険に「60日の制限」が設けられていることが多いため、加入中の三大疾病保険がある人は証券等で保障内容について事前に確認しましょう。
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手術をしても出ない？「開頭手術」の有無が条件の場合
脳血管疾患の治療法は、頭蓋骨を開く「開頭手術」だけではありません。
近年では、血管に細い管（カテーテル）を挿入して治療を行う「血管内治療」など、患者の身体への負担が少ない方法も普及しています。
しかし、保険商品によっては、一時金の支払い条件が「開頭手術を受けた場合」に限定されていることがあります。
この場合、より身体への負担が少ないカテーテル手術など、約款で定められている以外の手術方法で治療を受けると、支払い対象外となってしまいます。
手術条件が含まれている場合は、対象となる手術の種類が具体的にどのように定められているかまで確認することが必要です。
最近の主流は「入院開始」で即支払いされるタイプ
「60日の制限」や「開頭手術」といった厳しい支払い条件は、現在の医療実態と合わなくなっています。
そのため、最近の保険商品では支払条件が徐々に緩和される傾向にあります。
現在の主流となっているのは、脳血管疾患と診断され「治療のために入院を開始した時点」で一時金が支払われるタイプです。
入院した時点で支払われるタイプであれば、後遺症の有無や入院日数、手術の種類にかかわらず、入院という事実だけで給付金を受け取ることができます。
保険を見直す際には、支払い条件が「入院開始」となっているかどうかを判断基準のひとつにすると良いでしょう。
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「もらえない」を防ぐために！加入・見直し時の必須チェックリスト
これまで解説してきた「もらえない」ケースを踏まえ、三大疾病保険で後悔しないために、加入時や見直し時に必ず確認すべき3つのポイントをご紹介します。
①対象範囲：「急性心筋梗塞・脳卒中」か「心疾患・脳血管疾患」か
まずは、保障される病名の範囲を確認しましょう。
より幅広い保障を求めるのであれば、「上皮内新生物を含むがん全般」「心疾患」「脳血管疾患」が保障対象となっている商品を選びましょう。
特に心臓と脳の病気に関しては注意が必要です。「急性心筋梗塞」や「脳卒中」と定められている場合、保障範囲は比較的狭くなります。
②支払い条件：「60日要件」か「入院・手術」か
次に、心疾患・脳血管疾患の一時金が「どのような状態になったときに支払われるか」という具体的な条件を確認しましょう。
最も使い勝手が良いのは、対象の病気で「入院を開始した」時点で支払われるタイプです。
パンフレットや約款に記載されている「支払事由」に、「60日」や「所定の労働制限」といった文言がないかを確認しましょう。
もし加入している三大疾病保険の支払条件に厳しい制限がある場合は、最新の保険に見直すことがおすすめです。
③給付回数：「1回限り」か「1年に1回（無制限）」か
最後に、一時金が何回まで支払われるかを確認します。
三大疾病は再発や治療が長引くリスクがあります。
そのため、支払いが「1回限り」ではなく「1年に1回を限度に無制限」で受け取れるタイプを選ぶのがおすすめです。
保険会社によっては、「2年に1回を限度」「別の疾病であれば期間の制限なしに支払い」などさまざまな条件があります。
保険選びの際は2回目以降の支払条件についても確認しておきましょう。
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まとめ
三大疾病一時金がもらえないケースは、主に保険契約で定められた「支払条件」が、現在の医療実態と合わなくなっていることが原因で発生します。
保険の加入や見直しを行う際には、今回ご紹介した「①保障範囲」「②支払条件」「③給付回数」の3つのチェックポイントを必ず確認しましょう。
ほけんのコスパでは、複数の保険会社の三大疾病保険を掲載しています。
保障内容の比較はもちろん、年齢と性別を入力するだけで保険料の一括見積も可能です。
保険選びに迷っている人は、ぜひ参考にしてください。
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