「日帰り手術をしたのに医療保険で給付金が支払われなかった」というケースは少なくありません。
実は、日帰り手術＝日帰り入院とは限らないため、場合によっては医療保険の保障対象外になることがあります。
本記事では、日帰り入院の定義と、給付金を受け取るための具体的な確認手順まで、保険のプロが詳しく解説します。
ご自身の医療保険が最新の医療事情に対応しているか、この機会に見直してみましょう。
この記事を読んでわかること
日帰り入院で給付金を受け取るためには、「入院基本料」が算定されているかがポイント
日帰り入院ではなかったとしても、外来手術として手術給付金を受け取れるケースもある
短期入院が増えている今、日帰り入院に備えられる医療保険選びが大切
目次
「日帰り手術」＝「日帰り入院」とは限らない？
「日帰り手術」と聞くと、当然「日帰り入院」として医療保険の給付金が支払われると考える人も多いかもしれません。
しかし、日帰り手術をしたからといって必ずしも日帰り入院として扱われるわけではありません。
医療保険の入院給付金の対象になるかは、あくまで「入院」に該当するかどうかで判断されます。
日帰り手術は「外来手術（通院による手術）」を指すこともあるため、その場合は通院とみなされ入院給付金の支払いはされません。この違いを理解していないと、給付金をもらいそびれる可能性があるため注意が必要です。
給付金対象かは「入院基本料」で決まる
医療保険における「入院」と「通院」を分ける基準は、「入院基本料」が加算されているかどうかです。
領収書や診療明細書に「入院料等」などの記載がある場合、入院給付金の支払い対象になる可能性があります。
医師が入院の必要性を認めており、日帰り入院と判断すれば、入院基本料が加算されます。
反対に、たとえ病院のベッドで休んだとしても、それが治療や覚醒、休養目的であった場合、「入院料等」は発生せず通院扱いとなります。
判断に迷ったときは、医療機関が発行する領収書等で「入院料等」などの記載があるかを確認しましょう。
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「日帰り入院」とは（入院基本料が算定されるケース）
日帰り入院とは、入院日と退院日が同じ日で、かつ医療費のなかに「入院料基本料」の支払いがあるケースを指します。
入院基本料は、医師が治療のために入院が必要と判断し、入院施設のある医療機関で病室を利用した場合に算定される費用です。
医療法では20床以上の入院設備を持つ施設を病院と定義しています。
そのため、町のクリニック等のベッドで少し休んだだけでは入院としては認められません。
また、手術後の回復のために短時間ベッドで休んだだけでは入院と認められない可能性があります。
いずれにせよ、「入院基本料」が算定されて初めて、医療保険での「日帰り入院」として扱われることを覚えておきましょう。
「通院（外来手術）」とは（入院基本料が算定されないケース）
「通院」とは、入院を伴わずに外来や往診で医師の治療を受けることを指します。
手術を受けた場合でも、病室を使わず処置室や回復室で短時間休んだだけであれば、外来手術とみなされることがほとんどです。
この場合、領収書の入院基本料は記載なし、または「0点」となっています。
クリニックなどの入院設備がない診療所で手術を受けたり、病院であっても手術後に短時間ベッドで休養したりしただけで帰宅した場合は、入院とは認められず「通院」扱いとなります。
医療保険の手術給付金は支払われる可能性がありますが、（入院ではないため）入院給付金は支払われません。
加入している医療保険のプランによっては、通院特約が付加されていることがありますが、あくまでも入院が前提の特約です。
入院前後の通院治療を保障するためのものですので、外来手術だけでは支払い対象とならないことがほとんどです。
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給付金をもらい損ねないために「病院側」へ確認すべきこと
日帰り入院の給付金を確実に受け取るためには、医療機関側への事前の確認が大切です。
「せっかく保険に入っていたのに給付金をもらい損ねた」といったことがないよう、病院側へ事前に確認すべきことを知っておきましょう。
手術前に医師（看護師）に確認する
手術や処置を受ける前に、その治療が「日帰り入院」として扱われる予定なのかを医師や看護師に直接確認しておくことが最も確実です。
「医療保険の請求で必要なため、今回の手術が入院扱いになるか教えてください」など、理由と併せて具体的に確認するよう意識しましょう。
医療従事者は保険の専門家ではありませんが、治療計画の段階で入院扱いになるかどうかは把握しているはずです。
もし入院扱いにならない「外来手術」であると分かれば、その後の資金計画も立てやすくなります。
あとになって「受け取れると思っていたのに受け取れなかった」と後悔することが無いよう、事前にしっかり確認しましょう。
手術後に領収書・明細書で確認する
治療が完了し、会計を済ませた後には、必ず領収書や診療明細書の内容を確認しましょう。
もっとも大切なポイントは、「入院料等」の欄に診療報酬点数が記載されているかどうかです。
多くの医療機関の領収書には、「入・外」といった区分が記載されている欄もあります。
ここに「入」と記載され、「入院料等」の項目に数字（点数）が入っていれば、それは「日帰り入院」として処理されたことになります。
もし記載がない場合は、たとえ手術を受けて病院のベッドで休んだとしても、保険上は「通院（外来手術）」扱いとなります。
領収書・明細書は付金請求の際の客観的な証拠となるため、大切に保管し、内容をしっかりと確認しておきましょう。
保険会社所定の診断書を作成してもらう
入院給付金の支払い対象になる場合、加入している保険会社に給付金請求の連絡をしましょう。
保険会社から、請求に必要な書類と案内が送られてきます。
最近ではWEBでの簡易請求に対応している保険会社も増えています。
事前に給付金請求の方法について確認しておくようにしましょう。
医療保険の請求をする際は、保険会社所定の診断書が必要な場合があります。
保険会社から送られてきた診断書のフォーマットを医師に渡し、文書の作成依頼をしましょう。
文書作成にかかる費用は基本的に自己負担となります。
保険会社からの案内が届く前に診断書を自身で準備してしまうと、所定のフォーマットでないため請求が受け付けられず、費用を払って再度診断書を取り付けなおす必要が出てきます。
給付金請求をする際は、まず保険会社に連絡をして案内を待つようにしましょう。
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「自分の医療保険」で確認すべき3つの注意点
医療機関で「日帰り入院」と診断されたとしても、加入している医療保険の契約内容によっては給付金が支払われないケースがあります。
現在加入している医療保険の保障内容で確認しておくべき注意点を、詳しく解説します。
注意点1：そもそも「日帰り入院」が保障対象か？
現在販売されている医療保険の多くは日帰り入院から保障対象となっていますが、過去に契約した古いタイプの保険には注意が必要です。
一部の医療保険には、「1泊2日以上」や「継続5日以上の入院」などの条件が設けられていることがあります。
古い医療保険をそのままにしていると、いざ日帰り入院で給付金を請求する事態になっても、保障対象外になってしまう可能性があります。
加入している医療保険の保険証券や約款を確認し、入院何日目から給付金が支払われるのかを正確に把握しておくことが大切です。
注意点2：入院一時金（入院給付金日額5日分など）の対象か？
最近では、入院日数の短期化に対応するため、入院日数に関係なく給付金を受け取れる「入院一時金特約」を付加できる商品が増えています。
日帰り入院でも1回の入院につき5万円や10万円といったまとまった一時金を受け取ることができ、入院にかかる費用を給付金でまかなうことができます。
商品によっては「入院給付金日額の5日分」といった形で支払われるものもあります。
入院一時金も、入院基本料さえ算定されていれば支払い対象になる可能性があります。
自身の保険にこの特約が付加されているか、また支払条件はどうなっているかを確認しておきましょう。
注意点3：「手術給付金」は対象か？
たとえ入院給付金が支払われない「外来手術」であったとしても、手術給付金は支払い対象になる可能性があります。
手術給付金の支払い条件は保険商品によって様々です。
最近の医療保険では、外来手術と入院中の手術でそれぞれ給付金額が定められていることが一般的ですが、加入時期によって保障内容が異なる可能性があります。
念のため、加入している医療保険で外来手術が保障されるか、手術の種類等に制限がないかを確認しておきましょう。
あなたの保険は大丈夫？ この機会に「日帰り入院」の備えをチェック
医療技術の進歩により、入院日数は短期化の傾向にあります。
この機会に、自身が加入している医療保険の保障内容を改めて確認し、日帰り入院や短期入院に備えられているかをチェックしてみましょう。
自分に必要な保障がわからないとき
医療保険の保障内容や付加できる特約の種類は多岐にわたり、今の保険が自分に合っているのか、どんな保険に見直せば良いか分からない人も多いのではないでしょうか。
短期入院に備えておきたい人は、入院一時金など入院日数に関わらずまとまったお金を受け取れる特約を検討しましょう。
がんや三大疾病など、特定の病気に手厚く備えておきたい人は、それに応じた特約を付加するのがおすすめです。
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古い保険かも…と不安になったとき
「日帰り入院が対象にならない」「保障範囲が限定されている」など、今加入している保険の保障内容が古いと感じたら、見直しを検討しましょう。
新しい医療保険では、基本的に日帰り入院や1泊2日の入院から保障対象となっていることがほとんどです。
また、短期入院に手厚く備える特約を付加できる商品も増えています。
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宿泊入院を「日帰り入院」に変更したい場合の交渉術
「ペットを飼っているので長く入院できない」「子どものためにできるだけすぐ退院したい」など、事情を抱えている人もいるでしょう。
入院日数の決定は医師の専門的な判断に基づいているため、無理に変更を要求することはできませんが、自身の状況を伝えて相談する余地はあります。
ここからは、入院日数をできるだけ短くしたい場合に、どのように交渉すれば良いかをご紹介します。
医師が宿泊をすすめる理由を理解する
医師が入院をすすめるのには、医学的な理由があります。
術後の急変リスクや感染症リスクなど、患者の安全を最優先に考え、入院予定を決めています。
そのため、大手術にもかかわらず1日で退院したい、といった無理をお願いすることはできません。
まずは自身の病状と、なぜ入院が必要なのかを理解したうえで交渉の余地があるかを検討しましょう。
日帰りを相談するための条件
どうしても入院を避けたい場合、まずは医師に家庭の事情があることを正直に伝えましょう。
そのうえで、医師の懸念を払拭できるよう、安全計画を自身で考えてみることが大切です。
例えば、家族の送迎や見守り体制が取れること、病院が近くにあるので何かあればすぐに診察をお願いできることなど、いざというときの準備が万全であることを伝えます。
病状によっては、医師が家庭の事情をふまえて、入院日数を調整してくれることもあるかもしれませんが、絶対ではありません。まずは自身の体を一番大事に考えましょう。
まとめ
日帰り入院で給付金を受け取るためには、「入院基本料」が算定されているかが最も重要なポイントです。
給付金をもらい損ねないために、日帰りの手術が決まったら「入院扱いになるか」を事前に病院に確認しておくことが大切です。
また、自身の医療保険が「日帰り入院」や「外来手術」などを保障対象としているか、改めて確認する必要もあります。
保障内容が古い場合、最新の医療保険に見直すことも検討しましょう。
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